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__镇__村(居)委：
我叫___，性别(男、女)，____年_月__日出生，汉族，身份证号码_________;妻子___，女，____年_月__日出生，汉族，身份证号码_________，本家庭户籍为__市(县)__镇(乡)，现常住__市__镇(乡)_村(居)_组。现因_____________。目前家庭月(年)收入仅__元，致使家庭异常困难，月(年)收入还不能维持基本生活，生活十分拮据。
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